(一)发病原因

　　前列腺炎的病因多种多样不同的前列腺炎类型其病因不一细菌性前列腺炎的发病中感染因素占主导地位在非细菌性前列腺和前列腺痛的发病中感染因素可能是一诱发或初始作用因素而非感染性因素可能占主导作用

　　在前列腺炎发病中可能起作用的因素有以下几方面：

　　1.感染因素

　　(1)细菌：在细菌性前列腺炎中致病微生物与引起泌尿生殖道感染的致病菌相似常见的致病菌是大肠埃希杆菌(大肠杆菌)少数是变形杆菌克雷白杆菌肠球菌等;革兰阳性菌引起感染的机会不多绝对厌氧菌很少引起前列腺感染革兰阳性菌在病因学中的作用尚有争论大多数研究者同意肠球菌引起慢性前列腺炎然而其他革兰阳性菌如葡萄球菌属链球菌细球菌类白喉对前列腺炎的致病作用许多学者还持有疑问最近一些研究者认为革兰阳性细菌除肠球菌外很少引起明显的前列腺炎在国内患者前列腺液培养中金黄色葡萄球菌还是常见的细菌是否菌种上与国外情况不同还是属于尿道菌的污染需待进一步阐明多数前列腺感染是单一致病菌引起然而由两种或两种以上菌株或类型细菌引起者也时有发生

　　细菌性前列腺炎可能因为细菌感染后的尿液逆行或反流感染感染的尿液可经开口于后尿道的前列腺导管入侵尿液流入前列腺比较常见而且肯定在细菌性前列腺炎的致病原方面起着重要作用有研究者对前列腺结石通过结晶形态分析发现结石中许多成分在正常前列腺液中不会出现而仅出现于尿液中

　　其他可能包括直肠内的细菌通过直接扩散或淋巴扩散和血源性感染扩散

　　有研究者发现一些慢性细菌性前列腺炎患者的前列腺液和他们的女性性伴侣的阴道分泌物有相同的致病菌这就提示：细菌性前列腺炎可能是性交过程中细菌经尿道外口逆行感染的结果淋病奈瑟菌(淋球菌)或非淋球菌尿道炎患者合并淋病奈瑟菌前列腺炎为性接触性疾病无避孕套保护的肛门直肠性交可能因肠道细菌感染引起尿道炎泌尿生殖道感染或附睾炎同样也可引起细菌性前列腺炎

　　许多细菌性前列腺炎是经尿道插导尿管并发尿道感染的结果

　　非细菌性前列腺炎和细菌性前列腺炎的感染途径可能是：①上行尿道感染;②排到后尿道的感染尿逆流到前列腺管;③直肠细菌直接扩散或通过淋巴管蔓延侵入前列腺;④血源性感染

　　(2)支原体和衣原体：慢性非细菌性前列腺炎是一种原因不明的炎症病变已有资料表明非细菌性前列腺炎是细菌性前列腺炎的8倍,有人认为分解尿素尿原体(ureaplasmas urealyticum)及沙眼衣原体或许是非细菌性前列腺炎的致病因素但证据仍不充分

　　许多学者认为分解尿素尿原体或许是这种前列腺炎的致病原因也可能是一种腐生生物(saprophytes)沙眼衣原体是否为前列腺炎致病因素尚有争论男性40%非淋菌性尿道炎和35岁以下多数急性附睾炎均因沙眼衣原体感染引起而大约1/3非细菌性前列腺炎患者有尿道炎因此它有可能为非细菌性前列腺炎的病因但不少研究证明即使有也不是重要的因素

　　(3)真菌及寄生虫：真菌引起前列腺感染主要见于AIDS患者患者的抵抗力遭到严重的损失发生真菌性前列腺炎引起前列腺炎的寄生虫主要有阴道毛滴虫血吸虫等

　　2.化学因素 非细菌性前列腺炎的原因和致病原目前尚不清楚致病菌有可能是无法确定的致病微生物近年临床研究发现衣原体和支原体可能是慢性前列腺炎的主要致病菌或者它是非感染性的疾病有人推测可能是尿液反流入前列腺引起“化学性”前列腺炎

　　近年来有研究发现慢性前列腺炎患者有前列腺内尿液反流这可能对各类前列腺炎的发生均有重要意义另外有很多成年男性通过B超检查发现前列腺内有结石的存在但在X线上不能检出而结石成分分析发现为尿液中成分而非前列腺液中成分故推测前列腺结石的形成与尿液反流有关感染后的结石可长期存在于腺体内作为感染病灶不易消除有人研究在前列腺切除前将炭粒粉溶液注入患者膀胱内以后在切除前列腺标本中发现腺体及导管内有炭末;非细菌性前列腺炎患者膀胱内先注入炭粉溶液3天后再进行前列腺按摩可见前列腺液内有很多巨噬细胞含有碳粒;非细菌性前列腺炎和前列腺痛患者行排尿期膀胱尿道造影时发现尿液反流非常严重前列腺及射精管内均可见显影因此认为前列腺内尿液反流所造成的化学性因素可能是非细菌性前列腺炎发病的重要原因

　　有研究认为尿液回流进入前列腺是重要因素通过影响嘧啶和嘌呤的代谢提高尿酸浓度而引起前列腺炎非细菌性前列腺的发病和前列腺分泌物中尿酸水平相关根据上述理论使用别嘌呤醇对非细菌性前列腺炎有治疗作用但也有研究得出与上述结果相反的结论

　　3.免疫因素 关于前列腺炎的免疫学研究可以追溯到最初的通过研究前列腺液中的免疫球蛋白发现抗体包被细菌以及抗前列腺抗体的存在最近应用动物模型成功模拟前列腺炎是一个自体免疫反应的过程令人鼓舞的是研究发现在前列腺炎的发病过程中细菌产物提供了最初的抗原刺激引起随后的免疫反应过程

　　(1)免疫球蛋白包被细菌：在1979年Thomas发表了一篇文章文章阐述通过检测尿液中的抗体包被细菌肾盂肾炎可以从膀胱炎中鉴别开来35侧肾盂肾炎患者34例可检测出抗体包被细菌而20例膀胱炎患者中仅检测出1例抗体包被细菌通过这种方法可以将上尿路与下尿路感染区分开来其后的研究14例正常人群和51例前列腺炎患者的精液发现25例前列腺患者可检测出抗体包被细菌在25例中有24例发现IgA抗体10例发现IgG抗体在正常人群的精液中未发现抗体包被细菌

　　血浆中细菌特异性抗体：以后的研究是评价前列腺炎患者血浆中抗大肠埃希杆菌(大肠杆菌)抗体的滴度Meares等研究25例大肠埃希杆菌(大肠杆菌)引起的前列腺炎患者血浆凝集抗体的滴度明显高于对照组在这篇研究中以对照组的稀释滴度定为无反应接着的研究发现在前列腺炎患者中那些治疗有效的患者抗体滴度逐步下降至正常而那些治疗未愈的抗体滴度逐步下降至正常而那些治疗未愈的抗体滴度居高不下

　　(2)前列腺液中的免疫球蛋白：不少研究小组研究前列腺分泌液中的免疫球蛋白最初的研究开始于1963年Chodirker和Tomasi首先证实并定性测定正常人前列腺液中IgG和IgA其后的研究者运用不同的技术证实在细菌性前列腺炎中存在全身和局部免疫反应

　　Shortliffe等人应用固相放射免疫法(RIA)研究人类急性和慢性前列腺炎时的免疫反应他们发现在前列腺液中有明确的局部抗体反应主要是分泌型IgA它独立于血浆反应之外且呈针对感染原的抗原特异性在急性前列腺感染初期血浆和前列腺液中抗原特异性IgG升高经药物治疗后慢慢下降延续6～12个月前列腺液中抗原特异性IgA水平在感染后立即升高治疗12个月后才会慢慢下降;但感染初期升高的血浆IgA水平仅1个月即下降在慢性细菌性前列腺炎中尽管在前列腺液中抗原特异性IgA和IgG均升高但血浆中没有肯定的免疫球蛋白在慢性细菌性前列腺炎经药物治疗后前列腺液中IgA持续升高1年而IgG持续6个月在未治愈的慢性细菌性前列腺炎患者中前列腺液抗原特异性IgG一直维持升高水平测定前列腺液中抗原特异性IgA和IgG水平不仅有助于帮助诊断前列腺炎而且有助于明确治疗的有效性

　　明确了总免疫球蛋白升高下一个步骤是研究细菌特异抗体的变化

　　早期的研究利用细菌谱发现前列腺液中细菌特异性抗体的升高研究发现非细菌性前列腺炎患者前列腺液中免疫球蛋白(包括IgA和IgG)均中等程度升高但未能检测出细菌特异性抗体

　　为了确定抗菌的免疫球蛋白真实的特异性有研究使用患者自身的感染细菌检测抗体的特异性研究者们通过检测分泌型免疫球蛋白来确定细菌性免疫球蛋白包括检测中段尿和前列腺按摩后尿液中的免疫球蛋白研究对象包括细菌性前列腺炎14例非细菌性前列腺炎8例未感染人群11例在所有各组中IgA和IgG在前列腺按摩后升高然而在检测特异性抗细菌免疫球蛋白后发现在正常人群和非细菌性前列腺炎患者中该免疫球蛋白主要是IgG稍微升高而在细菌性前列腺炎患者中该免疫球蛋白包括IgA和IgG均明显升高

　　免疫球蛋白组织学定位：有一篇关于前列腺中免疫球蛋白的定位研究是在正常对照组和良性前列腺肥大之间进行的研究发现IgG主要在腺细胞的胞质基底部分和管腔(ductal lumen)的分泌颗粒内IgA仅发现位于管腔的分化颗粒内以后进行了前列腺炎中免疫球蛋白的研究与以前的研究不同21例正常对照组仅1例检测出免疫球蛋白57%的前列腺炎患者在前列腺组织中检测出免疫球蛋白IgM是主要的免疫球蛋白占85%主要沉积的部位是腺细胞周围血管壁和腺细胞依次减少在35%患者中可检测出IgA而44%患者检测到C4他们均未能检测出IgG

　　(3)已改变的免疫状态的其他特性：前列腺感染被认为是男性不育致命的因素Huleihel M等人最近研究生育男性和有生殖系感染史的不育男性精浆中细胞因子和细胞因子受体的水平该研究检测精液中IL-1IL-6INF-α及其受体水平这些因子主要由巨噬细胞针对外来抗原反应而产生作为免疫球蛋白被激活的结果出现于慢性炎症反应中这些免疫反应可以由可溶性细胞因子受体(包括TNF受体和IL-2受体拮抗剂)控制作者未检测出IL-1IL-6和TNFα水平的变化然而检测TNFα-1受体和IL-1受体拮抗剂时发现在有感染史患者中TNF-1受体出现率降低而IL-1受体拮抗剂浓度却明显升高可溶性TNF-1受体往往在免疫反应中升高这就可以认为前列腺炎是一个改变了的免疫反应过程别的研究发现在少精症不育患者的精液和前列腺液中IL-8明显升高

　　(4)自体免疫反应：通过研究发现存在有抗前列腺抗原抗体可能被认为是一个证据表明非细菌性前列腺炎为一种自体免疫性疾病研究发现在BPH患者的前列腺组织的确存在有前列腺特异性抗原(PSA)抗体

　　(5)动物模型：1984年Pacheco-Rupil通过给Winstar大鼠回输30天前已被前列腺抽提物免疫的大鼠的脾脏细胞证实了在前列腺炎的发展过程中T淋巴细胞是必需的接着的研究证实前列腺炎并非通过针对前列腺提取物的抗体免疫所始动的用同样的模型发现在炎症反应的过程中存在着肥大细胞的激活和脱颗粒在Winstar大鼠身上自发性前列腺炎中发现前列腺神经纤维密度肥大细胞密度和炎症反应随着年龄增加而且邻近肥大细胞的神经纤维脱颗粒现象特别明显而当肥大细胞远离神经纤维时这种现象并未发生这种现象提示神经免疫调节的过程

　　PSA是一种组织特异性抗原组织特异抗原和胸腺T淋巴细胞之间的相互作用主要是由于相关克隆的缺失或无反应利用这一概念Tagneli等分别在出生时出生后生存3天出生后生存7天切除小鼠胸腺只有那些出生后3天被切除胸腺的大鼠发生前列腺炎而且这些相应的小鼠产生抗前列腺的IgG抗体所以最初免疫过程是由T淋巴细胞介导并继以抗体的产生进一步研究发现给这些出生后3天的小鼠回输正常成年小鼠的CD4+T脾脏细胞能预防前列腺炎的发生但青春期雄性鼠的脾脏细胞无此作用

　　(6)免疫因素对治疗的影响：利用形成自体免疫反应相识的动物模型类固醇技术和雄激素能成功地用于反复性前列腺炎模型(Lewis大鼠)以减轻炎症反应的程度

　　由于肥大细胞的颗粒和组胺的释放在前列腺炎发病中的作用已被注意到可以在治疗中使用少许的精组胺制剂(hydrosysin)

　　4.其他相关因素 以往的研究已发现性激素营养过去泌尿系感染史紧张程度精神因素过敏性和性生活等等都是引起前列腺炎的潜在因素在下述的相关因素的研究中欧美方面的研究较多而国内尚缺系统性研究

　　(1)年龄：许多研究发现前列腺炎的发病率年轻的男性高于老年男性最近有人发现前列腺炎可见于20岁前的少年但也有研究发现高龄患者多于年轻者很可能是由于高龄者有前列腺肥大症两者症状相似性而被误诊所致

　　(2)种族：美国白人和黑人前列腺炎的发病率差异无明显统计学意义

　　(3)地区：美国于1990～1994年的一篇统计发现美国南部的前列腺炎的发病率是东北部的2倍是否由于气候因素或性活跃因素使然?由于前列腺炎的定义和治疗的各方面的不统一性关于地区间发病率的差异无法得到满意解释

　　(4)性活动力：有研究发现慢性前列腺炎的患者与对照组相比他们具有较长的性生活间隔和比较少的性生活次数更多的研究表明不洁性生活是重要因素但也有研究通过Internet网作提问式调查发现性生活不是引起前列腺炎的影响因素

　　(5)前列腺活检：前列腺的感染是前列腺活检的一种并发症目前一篇研究发现：对491例经直肠活检的患者预防性使用抗生素2次/d持续1周明显优于1次/d同样疗程留置导尿管和糖尿病并发症是前列腺活检后前列腺感染的危险因素

　　(6)前列腺充血：前列腺由于各种不同原因引起充血特别是被动充血是重要的致病因素非感染性非微生物性长时间充血能形成非特异性炎症性反应充血常见于下列几种情况：①性生活不正常性生活过频性交被迫中断或过多的手淫都可使前列腺不正常充血但性生活过度抑制也会产生长时间被压抑的兴奋造成被动充血②直接压迫会阴部骑自行车骑马长时间久坐等都可使前列腺充血尤其骑自行车为著③饮酒饮酒能使生殖器官充血及引起性兴奋④按摩过重前列腺按摩时手法过重或过于频繁等均可使前列腺充血可属医源性充血⑤感冒受凉前列腺有丰富的α-肾上腺受体在受凉之后能引起交感神经活动导致尿道内压增加妨碍排泄前列腺也因收缩而妨碍排泄产生郁积性充血

　　(7)对某种病毒的过敏反应亦可导致炎症

　　(8)心身健康方面的因素：有人说这个因素高达50%

　　(二)发病机制

　　在前列腺炎患者中仅5%有细菌感染的证据无感染证据的患者中一部分患者前列腺分泌物白细胞增多这些证据表明前列腺内的炎症反应(虽然无感染)是引起前列腺炎症状的原因其他的一些前列腺炎患者甚至没有炎性改变Brunner的研究显示有前列腺炎症状的患者中有炎症表现和无炎症表现分别占64%和31%

　　急性细菌性前列腺炎：急性细菌性前列腺炎导致部分或整个前列腺明显炎症大致分3个阶段：①充血期：后尿道前列腺管及其周围间质组织表现充血水肿及圆细胞浸润有成片分叶核粒细胞腺管上皮细胞时有增生及脱屑②小泡期：炎症继续发展前列腺管和小泡水肿及充血更明显前列腺小管和腺泡膨胀形成许多小型脓肿③实质期：微小脓肿逐渐增大侵入更多的实质和周围基质这种情况以葡萄球菌感染较多见

　　单纯的急性前列腺炎而不伴有任何慢性前列腺炎的病理表现的并不常见只占前列腺炎的13.1%～20%大多数病例是与慢性前列腺炎同时存在

　　前列腺炎的致病菌以大肠埃希杆菌为主约占80%其次为变形杆菌克雷白杆菌肠杆菌假单胞菌属沙雷菌革兰阳性菌除肠球菌外很少致病此外淋球菌结核菌真菌滴虫亦可导致相关的前列腺炎沙眼衣原体解脲支原体和人型支原体等对前列腺炎的致病作用目前尚有争议淋菌性前列腺炎发病近年有逐渐增加趋势

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